学生/教师进公共卫生系实验教学中心实验室申请书

（适用于价值十万人民币以上仪器）

公共卫生系：

  本人               ，因对                             课题研究的需要（硕士毕业课题，学生创新课题，学生开放课题），须从       年      月     日起，至       年      月     日止，必须与              指导老师同时在场指导下，使用贵中心实验室的贵重仪器。具体如下：

实验室：              、              、              、               

仪  器：                   、                    、                    

               、               、                  、                 

如同意，本人将按如下协定支付所需的费用；并认真遵守实验室的各项规章制度，严格执行仪器的操作规程，如违反操作规则，造成的损失和人身安全事故，由实验者自己负责！与本系其他人员无关。本人愿意按学校教学保障处相关规定，赔偿一切损失；请批准为盼。

申请人签名：

联系电话：

日    期：

实验室主任审批意见：

 

 

 

实验室主任签名：

日   期：

系主任审批意见：

 

 

                                             主任签名：

日   期：